J’aurais dû être en train d’arpenter les routes d’Amérique du Nord mais le destin en a décidé autrement et je me suis retrouvée clouée au lit. Rien de grave du tout, mais les journées oisives passées à attendre que le temps passe m’ont incité à vous parler du système de santé américain. Parler de l’Amérique sans parler de son système de santé est impossible. Car le système de santé américain est fascinant et tragique ; il est à la fois le meilleur du monde mais aussi un des pires. Laissez moi vous le présenter.

Le cliché que les soins en Amérique coûte cher est réel et est ressenti comme tel par la population américaine. Ainsi, plus de 50 % de la population américain reconnaît que le coût des soins est un « très gros problème ». En 2012, les dépenses de santé étaient les plus élevées aux Etats-Unis, avec presque 9 000 dollars en moyenne par tête, contre 5 000 en France. L’espèrance de vie à la naissance est relativement basse aux Etats-Unis : 79 ans, tous sexes confondus, contre 84 ans au Japon ou 82 ans en France. En moyenne, les Américains ne consultent leur médecin que 4 fois par an, soit moins que la moyenne dans le reste de l’OCDE. Et les Américains souffrent de davantage de conditions chroniques que le reste de l’OCDE. On compte 3 lits d’hôpitaux pour 1 000 aux Etats-Unis, contre 4 pour 1 000 dans le reste de l’OCDE. Hasard ou pas, le secteur privé est également trois fois plus présent dans la santé aux Etats-Unis que dans le reste des pays de l’OCDE. Environ 60 % des hôpitaux aux Etats-Unis ne cherchent pas le profit, 20 % sont gérés par le secteur public et 20 % sont opérés par le secteur privé dans un but de profit économique. Bref, le pays capable d’envoyer des hommes sur la Lune ne vend pas du rêve dans le domaine de la santé.

Des chercheurs du NIH, l’Institut National pour la Santé, résumaient ainsi assez bien la situation dans le titre d’un de leurs articles : « Les Etats-Unis dans une perspective internationale : des vies plus courtes, une plus mauvaise santé« . On pourrait penser que ce désavantage des lié à des caractérisques socio-économiques… pas vraiment, nous disent les chercheurs du NIH. Car une autre particularité des Etats-Unis et qu’il n’existe pas de couverture universelle des soins de santé. Au début du XXème siècle, l’idée d’une assurance santé avait été portée par le Président Roosevelt mais le projet n’avait pas été mis en place. Plus proche de nous, avant le fameux « Obamacare » en 2013, environ 20 % de la population n’avait pas d’assurance santé, pour baisser à 14 % en 2018. Les personnes assurées le sont par les programmes fédéraux ou par leur(s) employeur(s). Les individus sont donc souvent seuls face à leurs dépenses de santé… et cela a des conséquences.

Dans les années 2000, 40 % des faillites personnelles étaient liées à des factures médicales. En miroir de ce chiffre, en 2018, plus de 40 % des Américains déclaraient délibérément éviter le recours à des soins méciaux en raison du coût… et la presse rapporte régulièrement des décès évitables liés à la non-prise de médicaments ou à leur rationnement par les patients pour limiter les coûts. Les oncologistes américains semblent décider du traitement le mieux adapté aux patients en fonction de la toxicité biochimique… mais aussi la « toxicité financière » pour le patient. Outre le coût des traitements, les patients se trouvent limités dans leur accès aux soins en raison des dépenses annexes. Une étude récente a ainsi mis en évidence que les patients suivants un traitement contre le cancer doivent parfois payer près de 2 000 dollars pour le parking. Ces coûts, qui ne sont pas pris en charge par les assureurs, sont une barrière pour certains patients qui cherchent à limiter le nombre d’heures passées à l’hôpital pour limiter le coût du parking. Pour Warren Buffet, le prix des soins aux Etats-Unis n’est ni plus ni moins que le « ver solitaire de la compétitivité » du pays.

La première raison pour explique le coût du système est le non-alignement des objectifs. Les patients veulent dépenser aussi peu que possibles, les médecins veulent gagner autant que possible pour rembourser leurs dettes contractées pendant leurs études, les assureurs privés et certains hôpitaux veulent générer du profit, … La multiplication des acteurs conduits aussi à des coûts administratifs élevés, qui représentent jusqu’à 30 % du coût total des soins, soit le double qu’au Canada. En outre, la facturation des soins est souvent occulte, laissant le patient désemparé face à la facture globale. Les non-Américains ont tendance à dire que chaque patient devrait être accompagné par une personne en bonne santé prête à se battre contre la machine administrative pour tout comprendre des soins facturés.

La deuxième raison pour expliquer les coûts médicaux est la situation de monopole des différents acteurs (hôpitaux, industrie pharmaceutique, …), ce qui les laisse libre de fixer les prix. Les prix des médicaments sont par exeple généralement moins chers au Canada qu’aux Etats-Unis mais peu de patients sont aller s’approvisionner régulièrement de l’autre côté de la frontière. Les assurances privées payent en général les actes deux fois plus chers que ce qui est payé par Medicare, l’assurance santé gérée par le gouvernement fédéral. Tous ces coûts se répercutent sur le patient. On entend parfois ici que le prix des médicaments est élevé car les entreprises pharmaceutiques gagnent aux Etats-Unis les profits qu’elles ne peuvent pas faire dans les pays dans lesquels les prix sont régulés (remarquez au passage la pique contre l’Europe dans cet argument). L’Etat du Maryland fixe des prix plafond pour les soins hospitaliers mais cette pratique reste l’exception.

Enfin une troisième raison est l’exercice de la médecine en lui-même. Les Etats-Unis hébergent une multitude de pratiques et croyances. Différents types de médecines, allant des médecines traditionnelles fondées sur l’huile de foie de morue en Alaska à la médecine de pointe allopathique se trouvent ici. Cependant, lors d’une prise en charge allopatique « classique », le nombre d’actes par patient semble assez élevé… car la facturation est basée sur les actes. Les actes nécessitant des technologies de pointe, donc chers, sont sur-représentés. Certains actes, comme des radios, semblent parfois non-nécessaires mais sont effectués car les machines sont disponibles et car cela permet de facturer. Toute visite même bénigne se traduit donc par une flopée d’examens en tout genre. Le système de facture incite les médecins à facturer des actes, multipliant les interventions coûteuses au détriment d’un dialogue avec le patient qui permettrait de renforcer la prévention et améliorer la prise en charge des maladies chroniques.

Au final, les soins aux Etats-Unis sont très bons… mais ils sont un service comme les autres. La publicité directe auprès des patients est autorisée, tant pour les médicaments que pour les hôpitaux. La possibilité d’un système de santé universel est régulièrement remis sur la table. Certaines études qu’un tel système permettrait de sauver 68 000 vies par an. Pour autant, l’idée d’une « médecine socialisée » est loin de faire l’unanimité. D’ici là, le fossé entre ceux ayant accès à la médecine et les exclus du système continuera de se creuser, ainsi que les inégalités socio-économiques qui en découlent.